Pour les salariés de tous horizons, le choix d’un organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM) relève parfois d’un choix insoluble. Pour la plupart d’entre eux, la question se résume sous la forme d’un dilemme : mutuelle ou compagnie d’assurance ? Difficile de choisir entre deux offres répondant au même besoin et d’ailleurs soumises à la tutelle de la même Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACP-R). La différence entre les deux types d’organisme peut ainsi s’avérer difficile à saisir, mais elle n’a rien d’anecdotique. Elle réside ainsi avant tout dans un mode de gouvernance distinct. De là, découlent d’ailleurs des prestations plus ou moins adaptées selon le profil d’assuré considéré. Ce sont précisément ces différences que les souscripteurs en devenir s’attachent à cerner.
 
Deux métiers pour un même marché
 
Les organismes complémentaires d’assurance maladie se déclinent en deux grandes familles d’acteurs : les compagnies d’assurances et les mutuelles. Les premières sont des entreprises classiques organisées pour vendre des contrats d’assurance et générer ainsi des bénéfices dans une logique lucrative et capitalistique. L’originalité du métier d’assureur provient en outre du fait que le prix de son produit prend la forme d’une tarification dont le montant est le plus souvent déterminé « au risque ». En d’autres termes, le montant cotisé par un individu varie selon la probabilité de sa consommation de soin. Un mode de fonctionnement qui a notamment conduit des chercheurs tels que Lachaud et Rochaix à qualifier les compagnies d’assurances d’« antiredistributives ».
 
À l’inverse, les mutuelles sont des organisations singulières dans le paysage économique, car il s’agit de « personnes morales de droit privé à but non lucratif », ainsi que l’explique le Code de la Mutualité. Elles relèvent d’ailleurs du champ de l’économie sociale et solidaire, car les mutuelles considèrent en quelque sorte ses cotisants comme des actionnaires non rémunérés, ou des copropriétaires. L’adhérent jouit donc d’un statut particulier qui fait de lui l’égal des autres cotisants, mais aussi de ses représentants au sein de gouvernance politique de la mutuelle. C’est notamment pour cette raison que cette gouvernance de la plupart de ces organismes se fait une obligation d’informer régulièrement les cotisants de ses choix de gestion. C’est aussi pour cela que le montant des cotisations inscrit dans les contrats offert par les mutuelles est les mêmes pour tous.
 
La logique assurantielle, selon qu’elle poursuit un but lucratif ou non lucratif, revêt donc des formes d’organisation rigoureusement distinctes. Dans un cas l’assurance génère un bénéfice qu’elle redistribue à ses actionnaires. Dans l’autre, la mutuelle, qui n’a pas d’actionnaires, redistribue ses bénéfices à ses adhérents sous forme de baisses, de gels ou de modération des augmentations de cotisations.
 
Des compétences distinctes
 
Cette logique de redistribution et de solidarité est au fondement du mouvement mutualiste porté par la Mutualité Française. Et la redistribution des excédents permet aux mutuelles d’honorer leurs engagements pris envers leurs adhérents. Mais pour attirer les souscripteurs tout en perpétuant leur modèle redistributif, les mutuelles doivent évidemment faire preuve de la plus grande rigueur dans leur gestion. « C’est en maintenant nos frais de gestion au plus bas que nous sommes en mesure de proposer des prestations accessibles à tous les publics, mêmes les plus vulnérables, tout en restant à l’équilibre », explique par exemple Bertrand Da Ros, directeur général de la Mutuelle SMI. En outre, les mutuelles sont contraintes légalement de présenter leurs comptes chaque année. Consulter ces comptes peut en valoir la chandelle, car « si le montant des cotisations dépasse largement celui des remboursements […] la porte est ouverte pour négocier », explique Laurent Moutou, conseil en protection sociale complémentaire.
 
Du côté des compagnies assurances, toute la difficulté est de proposer des tarifs compétitifs alors même que ceux-ci sont tendanciellement tirés vers le haut par leurs parties prenantes financières. Ces OCAM composent donc avec cette contrainte en concevant des offres à la carte, ou destinées aux souscripteurs ayant un plus fort pouvoir d’achat. Un choix stratégique d’autant plus nécessaire que « de façon structurelle, l’augmentation du coût des soins et le vieillissement de la population expliquent chaque année une partie de l’augmentation » des cotisations ainsi que l’explique, Laurent Monarque directeur marketing chez April.
 
En matière de complémentaire santé, chacun est libre de privilégier l’offre qui lui convient au regard de sa consommation de soins, de son budget, de son degré d’aversion au risque de santé. Quant aux plus soucieux concernant leurs dépenses en matière de soins, ils peuvent piocher dans les deux modèles en souscrivant également à une surcomplémentaire. Cette pratique reste encore rare. Mais elle n’en confirme pas moins que les OCAM méritent leur qualificatif de « complémentaire » à plus d’un titre. Car si ces organismes exercent bien le même métier, ils ne répondent pas tout à fait à la même demande. Or « chacun doit pouvoir se couvrir contre le risque quel que soit son profil de consommateur », rappelle Bertrand Da Ros. À juste titre, le DG de la mutuelle SMI souligne que l’accès à une complémentaire « participe de l’égalité d’accès aux soins, pour tous et quel que soit le profil de risque ». Et c’est bien cet impératif qui rend ces deux conceptions du métier d’assureur indispensables au système de santé français.